ページの先頭へ

「共済・保険」資料請求フォーム (在校生対象)

学生総合共済・保険に関する資料をお送りします。
学生総合共済・保険の資料をご希望の方や新規加入をお考えの方は、下記資料請求フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

ご登録いただいた個人情報は、当生協からのご連絡・ご案内以外の目的では使用いたしません。 詳しくは「個人情報保護方針」をご覧ください。

氏名 [必須]
氏名(フリガナ) [必須]

全角カタカナで入力してください。

生年月日 [必須]
西暦
住所 [必須]
-
住所自動入力

※番地、マンション名等も正確にご入力ください。例)○-○、○番○号△△マンション○○号

メールアドレス [必須]

■入力確認用

半角で入力してください。

携帯電話のアドレスの場合、ドメイン「@wcoop.ne.jp」の指定受信設定をお願いします。

電話番号 [必須]
- -

日中連絡の取れる番号をご入力ください。
(市外局番から半角数字で入力してください。)

FAX番号
- -
入学年 [必須]

特にご希望の資料・
その他ご質問など

※内容に関するお問合せ等がありましたらお書き下さい。